姓名:________________________________________________
性別:□ 男 □ 女
住宅電話:____________________________________________
辦事處電話:______________________________ 手提/傳呼機:____________________________________
傳真:_________________________________ 電郵地址:_________________________________________
地址:___________________________________________________________________________________
我/我們選擇成為
□個人會員 年費$250.00
□學生會員 年費$100.00
□長者會員 年費$100.00
□家庭會員 年費$300.00
成員---配偶姓名:________________________________________________
子女姓名:________________________ 年齡: ______
子女姓名:________________________ 年齡: ______
□ 合共港幣$ ______________________支票付款 (銀行:______________________ 支票號碼:_________________)
附上抬頭為 Green Peng Chau Association 的劃線支票
□ 合共港幣$ ______________________現金存款或自動櫃員機過戶
存入匯豐銀行戶口 117-030783-001。請保留存款收據,連同此表格一併寄回本會。
簽名:_____________________________________ 日期:_____________________________________
本會遵守香港《個人資料(私隱)條例》,以保護你的個人資料。
只供職員填寫
銀行: __________________________________________________
支票號: __________________________________________________
收票日期: __________________________________________________
收款額: __________________________________________________
收條號: __________________________________________________
會員號: __________________________________________________
處理職員:__________________________________________________